Laboratorium Terpadu
POLTEKKES kEMENKES MEDAN		 No. Dokumen :
FM/7.1/6.1.
Formulir Terbitan/ Tanggal : ../15
November 2022
Revisi / Tanggal : 0/-
PERMOHONAN
PENGUJIAN SAMPEL		 Halaman :

Surat Permohonan Pengajuan Sampel

Yth. Direktur Poltekkes Kemenkes Medan
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : {{ $user_test->name }}
Alamat : {{ $user_test->address }}
No. Telp. : {{ $user_test->phone }}
Institusi : {{ $user_test->institution }}

Mengajukan permohonan pengujian sampel : {{ $user_test->sample }}

Tujuan Uji : {{ $user_test->purpose }}

No Parameter Uji Metode Pengujian Lama Pengujian

Permohonan pengujian ini akan kami pergunakan sebagaimana mestinya dan kami sanggup/membayar pengujian sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

{{ $user_test->unit->signer_location }}, {{ tgl_indo(date('Y-m-d')) }}

Hormat Kami

{{ $user_test->name }}